Gezondheidsverklaring
Toelichting doel en gebruik van de gezondheidsverklaring Het doel van deze gezondheidsverklaring is de medische adviseur van de verzekeraar in staat te stellen te beoordelen of en op welke voorwaarden de aangevraagde verzekering kan worden geaccepteerd. De medisch adviseur brengt hierover advies uit aan de verzekeraar. U hebt het recht de medisch adviseur te vragen om u als eerste in kennis te stellen van het voorgenomen advies, zodat u kunt beslissen of de medisch adviseur het advies aan de verzekeraar mag uitbrengen.Zo'n verzoek is uiteraard alleen zinvol als de medisch adviseur een verhoogde premie of afwijkende voorwaarden zal adviseren. Als u van dit recht gebruik wilt maken, verzoeken wij u dit schriftelijk aan de medisch adviseur mee te delen. Dit schrijven moet als bijlage gelijktijdig met de gezondheidsverklaring worden ingestuurd. Als het advies luidt dat de verzekering op normale voorwaarden kan worden gesloten, nemen wij aan dat de medisch adviseur dit advies direct aan de verzekeraar mag uitbrengen, tenzij u uitdrukkelijk hebt aangegeven ook dan vooraf dit advies te willen vernemen. Een verbod van u om het advies aan de verzekeraar uit te brengen, heeft tot gevolg dat de verzekering niet tot stand kan komen. Waar moet u bij het invullen van de gezondheidsverklaring aan denken? Het is van groot belang dat u de gestelde vragen naar waarheid, zo volledig mogelijk en zonder enig voorbehoud beantwoordt. Ook als uw gezondheid ooit aanleiding heeft gegeven tot bepaalde klachten waarvan u meent dat deze onbelangrijk waren, moet u die toch vermelden. Zo komt het nogal eens voor dat men de vraag of men weleens een specialist heeft geraadpleegd met 'nee' beantwoordt omdat de betreffende arts geen afwijking heeft geconstateeerd of geen behandeling nodig achtte. Toch moet u het feit dat u bent onderzocht en andere - in uw ogen misschien onbelangrijke - gevraagde gegevens vermelden, op dat de medisch adviseur een zo goed mogelijk en afgewogen oordeel kan geven. Hoe vollediger de informatie, des te beter geschiedt de acceptatie. Ook bij vragen die u eventueel bij een eerdere gelegenheid al hebt beantwoord, wordt nu opnieuw een antwoord van u verwacht. Het resultaat van eerder verricht erfelijkheidsonderzoek hoeft niet te worden vermeld, maar wel de ziekteverschijnselen die zich tengevolge van een erfelijke aandoening reeds hebben geopenbaard. Keuring Het is mogelijk dat de medisch adviseur meer informatie wenst. Om die te krijgen, kan hij bijvoorbeeld een (aanvullende) keuring door een arts vragen. Medewerking aan een erfelijkheidsonderzoek is geen voorwaarde voor de totstandkoming van een leven- of arbeidsongeschiktheidsverzekering. Het belang van goed gegeven informatie. Met een naar waarheid en volledig beantwoorde gezondheidsverklaring voorkomt u dat de verzekeraar zich op nietigheid van de verzekering kan beroepen en dat de eventuele toekomstige uitkeringen in gevaar komen. De verzekerde (bij minderjarigheid ouder/voogd) is verplicht om wijzigingen in de gezondheidstoestand van de verzekerde, opgetreden na ondertekening van dit formulier, maar voor afgifte van de polis, direct en schriftelijk aan de verzekeringsmaatschappij te melden. Test op HIV-antistoffen (aidstest) Bij de aanvraag van een verzekering die in geval van overlijden zal leiden tot een uitkering van ten hoogste ƒ 300.000,- kan de medewerking aan een test op HIV-antistoffen(aidstest) van de kandidaat-verzekerde worden gevraagd op grond van een medische indicatie. Of van een dergelijke medische indicatie sprake is, hangt af van de beantwoording van de vragen 3.2 t/m 3.6 van deze gezondheidsverklaring. Bij deze vragen is ook een toelichting opgenomen over de omstandigheden die tot het afnemen van een aidstest aanleiding kunnen geven. Bij de aanvraag van een verzekering die in geval van overliijden zal leidne tot een uitkering van meer dan ƒ 300.000,- zal altijd, non-discriminatoir, de medewerking van de kandidaat-verzekerde aan een aidstest worden gevraagd. Medewerking aan de aidstest wordt eveneens gevraagd als het grensbedrag van ƒ 300.000,- wordt oversachreden met de aangevraagde verzekering in combinatie met al ergens anders in de afgelopen drie jaar gesloten levensverzekeringen., of in combinatie met alle reeds lopende aanvragen.
Algemene gezondheidsvragen
	Wat is uw lengte in centimeters?	ja / nee
	Wat is uw gewicht in kilo's?		kg.
	Rookt u of heeft u gerookt?	ja / nee
	Zo ja, wat en hoeveel per dag?
	Gebruikt(e) u drugs?	ja / nee
	Zo ja, hoelang, wanneer en welke?
	Gebruikt u alcoholische drank?	ja / nee
	Zo ja, wat en hoeveel per dag?
1.1	Hebt u klachten over uw gezondheid?	ja / nee
	Zo ja, welke en sinds wanneer?
1.2	Hebt u ooit een ernstig ongeval gehad met blijvende gevolgen?	ja / nee
	Zo ja, wanneer en met welke gevolgen?
Lijdt u of hebt u geleden aan één van de volgende aandoeningen?
Als u één van de volgende vragen met 'ja' beantwoordt, wilt u dan toelichten waaraan u lijdt of hebt geleden, wanneer en hoelang u die aandoening hebt gehad, of u geopereerd bent, hoelang u uw werk onderbroken hebt en of u nog klachten hebt.
2.1	Bezwaren van het zenuwgestel, overwerktheid, overspannen, geestelijke aandoeningen, zenuwziektes, toevallen of flauwtes.	ja / nee
2.2	Duizelingen, hoofdpijnen, beklemmingen op de borst, hartkloppingen, kortademigheid, verhoogde bloeddruk, ziekte van het hart of de bloedvaten, suikerziekte.	ja / nee
2.3	Tbc, astma, pleuritis, bronchitis, langdurig hoesten.	ja / nee
2.4	Aandoening van maag, lever, galblaas, darmen, nieren, urinewegen.	ja / nee
2.5	Aandoening van spieren, ledematen of gewrichten, reuma (acuut of chronisch), kinderverlamming, hernia, ischias, rugklachten, nekklachten, schouderklachten.	ja / nee
2.6	Huidaandoeningen, sparaderen, open been.	ja / nee
2.7	Enig andere ziekte, kwaal of enig ander gebrek.	ja / nee
3.1	Is uw bloed weleens onderzocht, bijvoorbeeld op bloedziekte, suikerziekte, nierziekte, vetgehalte (b.v. cholesterol) of geelzucht (hepatitis)? Zo ja, waarom, wanneer, waarop en met welk resultaat?
3.2	Hebt u aids?	ja / nee
3.3	Zijn in uw bloed HIV-antistoffen aangetoond (bent u seropositief)?	ja / nee
3.4	Hebt u in het buitenland een bloedtransfusie ondergaan? Zo ja, wanneer en in welk land?
3.5	Gebruikt(e) u in de afgelopen periode van vijf jaar intravenues drugs? Zo ja gebruikt(e) u hierbij altijd steriel materiaal (naalden, spuiten)?	ja / nee
3.6	Wordt u momenteel of bent u de afgelopen periode van vijf jaar behandeld wegens een sexueel overdraagbare aandoening?	ja / nee
Attentie
Een bevestigend antwoord op de vragen 3.4 t/m 3.6 kan voor de medisch adviseur van de verzekeringsmaatschappij aanleiding zijn te besluiten tot een nader onderzoek, waarop eventueel een test op HIV-antistoffen (aidstest) kan volgen. De omstandigeheden waarin tot een dergelijke test kan worden besloten en de voorwaarden die daarbij in acht dienen te worden genomen, zijn opgenomen in een gedragscode, die instemming heeft van de regering en de Tweede Kamer. Er kan alleen tot een 'aidstest' worden overgegaan als: Vraag 3.4 met 'ja' is beantwoord en een bloedtransfusie is ondergaan in een land waarin de bloedvoorziening niet voldoende voor HIV-besmetting beveiligd kan worden geacht; Uit de beantwoording van vraag 3.5 blijkt dat niet altijd steriel materiaal is gebruikt; Vraag 3.6 met 'ja' is beantwoord en vervolgens is gebleken dat in de afgelopen vijf jaren een behandeling heeft plaatsgevonden wegens anale gonorroe. Het spreekt vanzelf dat het onderzoek zich tot deze drie omstandigheden zal beperken. Als de antwoorden bij vraag 3 ontkennend luiden of als het nader onderzoek als gevolg van een positief antwoord bij vraag 3 seropositiviteit niet aannemelijk maakt, of als een eventuele test (c.q. een eventuele bevestigingstest) niet wijst op seropositiviteit, dan wordt de verzekering verleend, mist de aanvraag op overige gronden acceptabel wordt geacht.
4.1	Hebt u weleens een medisch specialist geraadpleegd?	ja / nee
	Zo ja, waarvoor, wanneer en wie?
4.2	Staat u nog onder controle?	ja / nee
4.3	Hebt u weleens een paramedische specialist (b.v. fysiotherapeut, psycholoog) of een beoefenaar van de alternatieve geneeskunde geraadpleegd?	ja / nee
4.4	Staat u nog onder controle?	ja / nee
5.1	Gebruikt u medicijnen?	ja / nee
	Zo ja, waarvoor, welke en hoeveel?
6.1	Heeft uw huisarts u de laatste drie jaar behandeld? Zo ja, waarvoor, wanneer en hoelang?	ja / nee
6.2	Bent u weleens opgenomen in een ziekenhuis, sanatorium, psychiatrische inrichting of ander verpleeginrichting?	ja / nee
	Zo ja, waarvoor, wanneer en hoelang?
6.3	Hebt u de laatste vijf jaar uw werk om gezondheidsredenen langer dan twee weken aaneen (gedeeltelijk) onderbroken?	ja / nee
	Zo ja, waarvoor, wanneer en hoelang?
7.1	Heeft een verzekeringsmaatschappij ooit uw levens-, ziekte- of arbeidsongeschitkheidsverzekering opgezegd, geweigerd of alleen tegen hogere premie of andere beperking willen aanvaarden?	ja / nee
	Zo ja, waarvoor en wanneer?
7.2	Hebt u een arbeidsongeschiktheidsuitkering?	ja / nee
	Zo ja, waarvoor en sinds wanneer?
7.3	Bent u afgekeurd voor militiare dienst?	ja / nee
	Zo ja, waarom?
7.4	Bent u ooit afgekeurd voor een baan of enige sportbeoefening?	ja / nee
	Zo ja, waarom en wanneer?
8. Gezondheid familie
in.leven   overleden   aantal leeftijd gezondsheidstoestand aantal leeftijd bij overlijden oorzaak overlijden vader             moeder             broers             zussen             kinderen             Met name de gevallen van suikerziekte, geestelijke aandoeningen, hart- en vaatziekten en hoge bloeddruk vermelden. Als bloedverwanten lijden aan of zijn overleden aan een ernstige onbehandelbaar erfelijke aandoening, zoals Huntington of Myotone Dystrofie, hoeft dit niet te worden vermeld.
9.1	Ondervindt u beperkingen bij het verrichten van uw werk?	ja / nee
	Zo ja, welke en sinds wanneer?
9.2	Bent u thans ziek of geheel of gedeeltelijk arbeidsongeschikt?	ja / nee
10.1	Is het gehoor aan één of beide oren gestoord?	nee	links      rechts      beide
10.2	Is het gezichtsvermogen van één of beide ogen gestoord?	nee	links      rechts      beide
10.3	Draagt u een bril of contactlenzen sterker dan -8 of +8?	ja / nee
	Zo ja, welke sterkte?	links                  rechts
Verklaring
Ondergetekende verklaart dat de voorgaande vragen door hem of haar volledig en naar waarheid zijn beantwoord. Ondergetekende is zich ervan bewust dat een later blijkende onjuistheid of onvolledigheid in de beantwoording of weergave hiervan in de gezondheidsverklaring kan leiden tot verval of wijziging van de rechten uit de verzekeringsovereenkomst.
Plaats Datum Handtekening kandidaat-verzekerde   (bij minderjarigheid ouder(s) of voogd)

home